| お名前 | ※必須 | |
| ご住所 | ※必須 | 〒 |
| 電話番号 | ※必須 | |
| ファクス | ||
| メールアドレス | ※必須 |
| 身長 | cm | 体重 | kg |
| バスト | cm | ウエスト | cm | ピップ | cm |
| 身丈 （背・肩） | cm | 合褄巾 | cm |
| 前巾 | cm | 抱き巾 | cm |
| 後巾 | cm | 身八ﾂ口 | cm |
| 裄（ゆき） | cm | 褄下 | cm |
| 袖丈 | cm | 袖丸 | cm |
| 袖巾 | cm | 繰越（くりこし） | cm |
| 肩巾 | cm | 衿型 | 広衿 ・ バチ衿 |
| 袖口 | cm | 長襦袢丈 （背・肩） | cm |
| 袖付 | cm | 羽織丈 （背・肩） | cm |
| 衽巾 | cm | コート丈 （背・肩） | cm |
（ ）の中（背・肩）のどちらかに○を付けて下さい。
寸法は判る範囲で記入して下さい。
寸法がわからない場合は必ず身長・バスト・ヒップをご記入ください。こちらで寸法割り出しさせていただきます。
| お仕立て依頼（商品名・点数） | 商品名： | 点 | |
| 備考 ※その他ご希望等あれば記入して下さい。 | |||
寸法記入欄はcmになっておりますが、鯨尺（＿尺＿寸＿分）での記入でも結構です。
備考欄に記入の際は、できるだけ多くの情報（体型の特徴など）をお書きください。